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SOLICITAÇÃO DE COTAÇÃO

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Lembramos que quanto mais informações maior será o desconto Total no Seguro

 

Dados do Cliente (Segurado)
Nome:  Email:
Telefone: - - Celular -

Você possui conta corrente?   Qual Banco?  

CPF:

Dados do Veiculo
Marca:      Modelo Completo:Ex. Gol plus 1.0 16v 

Portas:24                 Ano de Fabricação / Modelo:                   0KM

Placa: Chassi:

  Combustível :      Proprietário:  
Opcionais: Ar Condicionado Direção Rodas de Liga Leve ABS Banco de Couro
 

Dados do Seguro Anterior (seguro Novo não preencher)
Renovação?   Qual a Seguradora?  
Classe de Bônus da apólice atual:
Quantos sinistros indenizados na vigência atual?  
Teve o veiculo furtado ou roubado nos últimos (3 anos):       
Garantias Já estão pré-determinadas (modifique se quiser)
Tipo de Cobertura:  

Compreensiva = Colisão, Incêndio e Roubo

Valor do Veiculo: 

Tabela Fipe - Consulte a Tabela

Danos Materiais R$:  Danos Corporais R$:  
Acidente por Passageiro:  Assistência 24 Horas:  
Franquia:     Despesas Extraordinárias:  
Cobertura de Vidros:      Carro Reserva:  
                                                   
Questionário de avaliação do Risco (Perfil)
Atividade do Segurado:   Nivel Escolar:
Existe garagem ou estacionamento fechado na residência?    Cep Residencial:  
Existe garagem ou estacionamento fechado no trabalho?       Cep Trabalho: 
Existe garagem ou estacionamento fechado na faculdade?:    
Residência Atual do Segurado:   Situação do Veiculo:
 Veiculo Possui Antifurto?          
Possui Filhos?
 

Utilização do veiculo para:    

Quilometragem média mensal de uso do veiculo?  

Reside com o principal condutor pessoas na faixa etária entre 18 e 25 anos?

 

Os dados do Principal Condutor do Veículo devem ser da pessoa que utiliza o veículo na maior parte do tempo, 85% do tempo da semana, ou caso duas pessoas ou mais pessoas utilizem o veículo impossibilitando definir quem é o principal condutor os dados devem ser da pessoa mais jovem

Dados dos Motoristas

Condutor Principal:

Nome Data de Nascimento 1º Habilitação Estado Civil Sexo
 

Liste abaixo o demais condutores do veículo, os condutores que residem com o proponente que utilizam ou possam vir a utilizar o veículo e empregados autorizados a dirigir o veículo.:

Condutores:

Nome Data de Nascimento 1º Habilitação Estado Civil Sexo
Observações Gerais:

Sua Identificação WEB - IP

Como gostaria de receber o orçamento? por e-mail   Telefone

 

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